Khoa / Phòng
Số bệnh án (đối với bệnh nhân điều trị nội trú)
*
Đặc điểm sự cố
Người phát hiện sự cố
Mức độ sai sót (A-D: khuyến khích báo cáo tự nguyện, E-I: báo cáo bắt buộc)
Phân loại sai sót, sự cố
Một số sai sót cụ thể bắt buộc phải báo cáo
Nơi xảy ra sai sót
Thời gian xảy ra sai sót:
Mô tả tình huống xảy ra sai sót
*
Hậu quả của sự cố
*
Xử trí ban đầu, ngay tức thì
*
Hướng đề nghị khắc phục sự cố
*