Trường hợp lâm sàng: 

Bệnh nhân nam 90 tuổi, địa chỉ Ninh Giang, Ninh Hòa, Khánh hòa. Nghề nghiệp: Làm nông. Có tiền sử viêm đa khớp thường xuyên dùng corticoid, suy tim do suy vành. Từ tháng 05-09/2016 đã nhập viện 2 lần với chẩn đoán Choáng nhiễm trùng tiêu điểm từ đường tiêu hóa/ Suy thượng thận mạn/ Suy tim do suy vành.  Các lần nhập viện trước cấy máu âm tính.
          Bệnh nhân nhập viện  ngày 12/09/2016  với triệu chứng sốt cao liên tục 39-40^oC, nôn mửa, tiêu phân lỏng 4-5 lần/ ngày. Ghi nhận lúc vào: GCS 12đ, mạch li ti khó bắt, nhiệt độ 39^oC, NT 26l/ph, huyết áp 70/50mmHg, Spo2 78%, kích thích, tím tái, vẻ mặt nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn, da niêm hồng nhợt,. Khám các cơ quan : tim nhanh 150l/ph, phổi không nghe ral, gan lách không sờ chạm, không sờ thấy hạch, không phát hiện các ổ áp xe. Xét nghiệm cho thấy bạch cầu máu ngoại vi tăng  12,7 G/L (N: 79,8%), tiểu cầu 226.10⁹/l. Lactat  10mmol/l. Ure 5,41mmol/l, creatinin 144mmol/l, glucose máu 5,4mmol/l. Điện giải đồ có giảm Kali máu 2mmol/l. Chẩn đoán ban đầu: Choáng nhiễm trùng tiêu điểm từ đường tiêu hóa/ Suy thượng thận mạn. Bệnh nhân được điều trị : Truyền dịch , thuốc vận mạch Noadrenalin, Corticoid, kháng sinh theo kinh nghiệm Amikacin, Tienam. Diễn biến bệnh có cải thiện, còn sốt nhẹ 38^oC, còn duy trì vận mạch sau 3 ngày. Kết quả cấy máu được trả sau 3 ngày thấy hiện diện vi khuẩn  Burkholderia Pseudomallei nhạy cảm với Ceftazidim, Levofloxaxin, Ciprofloxacin, Amikacin, Piperacillin +Tazobactam. Trung gian với Imipenem. Kháng Ertapenem. Được sự chỉ đạo trực tiếp của GS.TS Nguyễn Gia Bình- Trưởng khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS Đoàn Mai Phương nhân chuyến thăm Bệnh viện,  nhận định bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do B. pseudomallei (Bệnh melioidosis (Whitmore) thể nhiễm khuẩn huyết)và được chuyển thay đổi kháng sinh phù hợp (Ceftazidim 6 g/ngày + Amikacin 500mg/ngày). Sau 2 ngày điều trị tiếp ,  bệnh nhân cắt sốt hoàn toàn, ngưng vận mạch, tỉnh táo, sinh hiệu ổn . Bệnh nhân được chuyển về khoa Nội tiếp tục điều trị và ra viện vào ngày thứ 18, tiếp tục được kê đơn điều trị với Bactrim x 60 ngày.
        Đây là bệnh nhân đầu tiên tại Bệnh viện Ninh hòa được chẩn đoán  sốc nhiễm khuẩn do B. pseudomallei trên bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử dung corticoid kéo dài.  Bệnh nhân có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn với triệu chứng nổi bật  ở đường tiêu hóa sốt,nôn mửa, tiêu chảy. Tuy nhiên không phát hiện thấy các ổ nhiễm khuẩn khu trú, ổ áp xe hay tình trạng viêm phổi điển hình của bệnh Whitmore. Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ  và đã được xuất viện sau 18 ngày điều trị.

Tổng hợp y văn và cập nhật thông tin về lâm sàng bệnh Melioidosis( Withmore)

       Theo Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Mỹ thì vi khuẩn Burkholderia pseudomallei phổ biến tại khu vực Đông Nam Á và phía Bắc Australia. Bệnh phổ biến trong khu vực Việt Nam, Myanma và Malaysia. Vi khuẩn Burkholderia pseudomallei còn được Chính phủ Mỹ liệt vào danh sách vũ khí sinh học tiềm năng và còn nguy hiểm hơn virus SARS bởi tỷ lệ tử vong của bệnh cao gấp 3 lần tỷ lệ tử vong gây ra bởi SARS. Bệnh có thể nhiễm khuẩn từ da vào máu gây nhiễm khuẩn huyết hoặc diễn tiến thành một hình thái Melioidosis mạn gây thương tổn đến tim, động mạch chủ bụng, não, gan, thận, khớp và mắt...Đặc biệt là các loài động vật cừu, dê, ngựa, lợn, trâu bò, chó và mèo có thể nhiễm vi khuẩn Burkholderia pseudomallei và truyền căn bệnh tương tự sang con người.

Dịch tễ học của bệnh Melioidosis.
      Trên thế giới: Các khu vực chính trên thế giới mà bệnh Melioidosis đang lưu hành là phía bắc Australia và các nước Đông Nam Á, trong đó Bắc Australia và đông bắc Thái Lan là các điểm nóng, với tỷ lệ mới mắc hàng năm lên tới 50/100.000 dân. Melioidosis là bệnh gây tử vong hay gặp hàng thứ 3 trong các bệnh nhiễm trùng ở đông bắc Thái Lan, chỉ đứng sau nhiễm HIV và bệnh Lao. Malaysia, Singapore, Việt Nam, Cambodia, và Lào cũng là vùng bệnh lưu hành. Các báo cáo gần đây cho thấy bệnh lưu hành cả ở Ấn Độ, nam Trung Quốc, Hong Kong, Đài Loan. Các trường hợp bệnh lẻ tẻ đã được báo cáo ở Nigeria, Gambia, Kenya, và Uganda, nhưng phạm vi bệnh ở châu Phi vẫn còn chưa được xác định chắc chắn
      Ở Việt Nam: Bệnh Melioidosis được Pons và Advier mô tả lần đầu tiên tại Việt Nam vào năm 1925 ở một phụ nữ trẻ tuổi sống ở ngoại thành Sài Gòn (nay là Thành phố Hồ Chí Minh). Bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết và đã phân lập được trực khuẩn Whitmore trong máu .Có ít nhất 100 trường hợp đã được ghi nhận là Melioidosis trong số lính Pháp đóng quân tại Việt Nam trong khoảng thời gian từ 1948 đến 1954; cho đến năm 1973, có 343 trường hợp đã được ghi nhận bởi Moore . Một báo cáo ở miền Bắc Việt Nam cho thấy, trong khoảng thời gian từ 1997 – 2005 có 54 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Melioidosis với kết quả cấy máu hoặc các dịch cơ thể dương tính với B. pseudomallei, các bệnh nhân đến 18 tỉnh thành quanh Hà Nội.
Yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ của bệnh đã được xác nhận trong rất nhiều nghiên cứu, 80% những người bị bệnh Melioidosis có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ, điều đó cân nhắc rằng Melioidosis có thể là một nhiễm trùng cơ hội . Các yếu tố nguy cơ thường gặp là bệnh đái tháo đường, người nghiên rượu, bệnh thận hoặc bệnh phổi mạn tính, người sử dụng corticoid, bệnh ung thư .
Đường lây truyền: Con người có thể mắc bệnh Melioidosis khi tiếp xúc trực tiếp với đất và nước bề mặt bị nhiễm vi khuẩn B. pseudomallei. Người và động vật có thể nhiễm khuẩn mắc phải do hít phải hạt nước hoặc bụi có nhiễm vi khuẩn, uống nguồn nước nhiễm khuẩn hoặc tiếp xúc trực tiếp với đất nhiễm khuẩn, đặc biệt là qua xây xước nhỏ ngoài da. Bệnh rất khó lây từ người sang người.
Đặc điểm lâm sàng.
      Điều quan trọng là đáng chú ý đến bệnh Melioidosis thường được gọi “Kẻ bắt chước vĩ đại” ("The Great Mimicker") vì nó có một phổ lâm sàng đa dạng về hình thái biểu hiện rất dễ nhầm lẫn với một số bệnh khác như lao, viêm phổi,...
     Các thể bệnh thường gặp của Melioidosis là: Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng tản mạn, nhiễm trung khu trú (áp xe cơ, áp xe phần mềm, viêm hạch, viêm xương, …).
     Thời kỳ ủ bệnh của Melioidosis đã được đánh giá ở một nghiên cứu duy nhất đã được công bố, theo đó thời gian ủ bệnh từ1 - 21 ngày (trung bình 9 ngày). Thời kỳ ủ bệnh ngắn nhất được ghi nhận là 1 ngày, trái lại thời kỳ ủ bệnh dài nhất đã ghi nhận được là 62 năm.
      Nhiễm B. pseudomallei có biểu hiện lâm sàng rất phong phú. Có thể là một nhiễm khuẩn toàn thân nặng, bùng phát cấp tính hoặc là một nhiễm khuẩn mãn tính. Trong một nghiên cứu mô tả 540 bệnh nhân ở vùng nhiệt đới Australia trên một thời kỳ 20 năm, có hình thái lâm sàng hay gặp là viêm phổi (51% bệnh nhân), tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niệu (14%), nhiễm khuẩn da (13%), nhiễm khuẩn máu không có ổ nhiễm khu trú (11%), viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc viêm xương tủy (4%) và liên quan đến thần kinh (3%). Số còn lại 4% bệnh nhân không có bằng chứng nhiễm khuẩn khu trú. Hơn một nửa số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết, và 20% trong số đó có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn . Các áp xe cơ quan nội tạng và các ổ nhiễm thứ phát hay gặp ở phổi, khớp.
       Một biểu hiện khác biệt đáng lưu ý giữa các bệnh nhân ở Australia và các bệnh nhân ở Đông nam Á là viêm tuyến mang tai sinh mủ, một bệnh cảnh gặp ở 40% trường hợp nhiễm Melioidosis ở trẻ em Thái Lan và Cambodia nhưng lại cực kỳ hiếm ở Australia. Tại Australia, biểu hiện Melioidosis ở tiền liệt tuyến gặp ở 20% bệnh nhân nam giới và Melioidosis thần kinh với biểu hiện viêm thân não, thường có mặt liệt thần kinh sọ (đặc biệt là dây VII), hoặc biểu hiện viêm tủy với biểu hiện yếu thần kinh vận động ngoại vi.
       Melioidosis tái phát xảy ra chừng 1/16 bệnh nhân, thường là năm đầu tiên sau lần biểu hiện lâm sàng lần đầu. Khoảng 1/4 trường hợp bệnh tái lại là do tái nhiễm, với số còn lại là do tái phát từ một ổ nhiễm tồn tại dai dẳng. Tỷ lệ tử vong do melioidosis gần 40% ở vùng đông bắc Thái Lan (35% ở trẻ em) và 14% ở Úc.

     Về các thể bệnh, chúng ta có thể chia ra các thể như sau:

Thể tại chỗ hay cấp tính khu trú (acute, localized form)

Thể bênh này nói chung là khu trú như một vết loét, nốt hoặc abces da niêm do quá trình mầm bệnh xuyên qua da vào các vết thương sẵn có. Thể cấp tính của bệnh Melioidosis có thể biểu hiện sốt và đau cơ toàn thân. Bệnh có thể biểu hiện khu trú hoặc có thể diễn tiến nhanh chóng gây nhiễm trùng huyết.

Vi khuẩn đi vào da thông qua một vết rách hoặc vết trầy xước da và nhiễm trùng tại chỗ với các vết loét tiến triển. Thời gian ủ bệnh thường 1-5 ngày. Các tuyến hạch lympho sưng, vi khuẩn đi vào vật chủ thông qua niêm mạc có thể gây các tăng tiết nhầy tại các vùng bị ảnh hưởng.

Thể phổi (Pulmonary form/ lung infection)

Khi vi khuẩn đi vào bằng đường khí dung hoặc vào đường hô hấp thông qua hít phải lan rộng và nhiễm trùng phổi lan rộng. Viêm phổi, abces phổi và tràn dịch màng phổi có thể xảy ra. Thời gian ủ bệnh khoảng 10-14 ngày. Với bệnh melioidosis do hít phải, abces da có thể phát triểnvà mất vài tháng mới xuất hiện.

Khởi bệnh của thể phổi thường điển hình đi kèm bởi sốt cao, nhức đầu, chán ăn và đau mỏi cơ toàn thân. Đau ngực là hay gặp, nhưng có ho hoặc không ho có đờm là một dấu chỉ điểm có giá trị (hallmark) của thể này. Tổn thương khoang cũng có thể nhìn thấy trên phim chup X quang phổi tương tự như hình ảnh trong lao phổi.

Thể nhiễm trùng huyết (Septicemia/ bloodstream infection)

Với bệnh Melioidosis, nhiễm khuẩn huyết được quan sát trên các bệnh nhân nhiễm trùng có bệnh mạn tính. (ví dụ bệnh nhân HIV, đái tháo đường). Chúng có thể gây suy hô hấp, nhức đầu, sốt, tiêu chảy, tổn thương cơ qua chứa đầy mủ và abces lan tràn khắp các cơ quan. Nhiễm trùng huyết có thể rất nặng, với 90% tử vong xảy ra trong vòng 24-48 giờ.

Các bệnh nhân có các yếu tố nền sẵn có như đái tháo đường và suy thận thường có xu hướng diễn tiến đến hình thái lâm sàng này và thường dẫn đến hậu quả sốc nhiễm trùng. Các triệu chứng của nhiễm trùng huyết có thể là sốt, nhức đầu, suy hô hấp, đau bụng, đau khớp, mất định hướng,…Khởi đầu các triệu chứng thường rất nhanh và khối abces có thể nhìn thấy khắp cơ thể, đáng chú ý là gan, lách và tuyến tiền liệt.

Thể nhiễm trùng lan tỏa (Disseminated infection)

Bệnh Melioidosis lan tỏa là một bệnh nhiễm trùng biểu hiện với các ổ abces hình thành tại nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Có thể hoặc không liên quan đến nhiễm trùng. Các cơ quan liên quan thường điển hình là gan, phổi, lách và tuyến tiền liệt; liên quan đến các khớp, xương, phủ tạng, hệ lympho, da và não cũng có thể xảy ra.

Thể mạn tính (Chronic form)

Thể mạn tính liên quan đến đa ổ abces và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan gan, lách, da, cơ. Thể này cũng được biết là bệnh lở ngứa ở ngựa và có thể tái hoạt nhiều năm sau khi nhiễm trùng tiên phát.

Chẩn đoán

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng như trên và phân lập được vi khuẩn từ máu hoặc các dịch của cơ thể hoặc xác định được sự hiện diện của kháng nguyên hoặc kháng thể trong máu hoặc dịch của cơ thể. Có nhiều các test dùng để các định kháng nguyên, kháng thể như các test ELISA, phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) [8].

Thái độ xử trí

Hầu hết có thể điều trị thành công bằng liệu pháp điều trị thích hợp; Burkholderia pseudomallei, loài vi khuẩn gây bệnh Melioidosis thường nhạy với các thuốc Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Doxycycline, Piperacillin, Trimethoprim/sulfamethoxazole, Amoxicillin-clavulanic acid, Azlocillin, Ticarcillin-clavulanate, Ceftriaxone, Aztreonam.

         Điều trị nên bắt đầu sớm khi phát hiện ra bệnh vì bệnh Melioidosis có thể tiến triển ra các thể nặng hơn và thậm chí có thể tử vong.Nói chung, điều trị nên bắt đầu sớm với liệu pháp kháng sinh truyền tĩnh mạch trong vòng 10-14 ngày, và theo sau là liệu pháp đường uống 3-6 tháng.

      Đối với các bệnh nhân bệnh biểu hiện nhẹ, Trung tâm Phòng chống bệnh CDC Mỹ khuyên dùng kháng sinh: Imipenem, Penicillin, Doxycycline, Amoxicillin - Clavulanic acid, Ceftazidime, Ticarcillin-clavulanic acid, Ceftriaxone, Aztreonam.

     Các bênh nhân bị nặng, nghiêm trọng thì dùng thuốc phối hợp từ 2 đến 12 tháng.Với các thể liên quan đến phổi của bệnh Melioidosis, nếu nuôi cấy vẫn còn dương tính trong 6 tháng, đề nghị phẩu thuật loại bỏ khối abces phổi thông qua cắt thùy phổi.

Các khuyến cáo điều trị bệnh Melioidosis

Tài liệu tham khảo:

1.    Bệnh Melioidosis (Whitmore), http://benhnhietdoi.vn/tin-tuc/Nghien-cuu-khoa-hoc/bd-melioidosis-(benh-withmore)_8505.html-

2.   Triệu Nguyên Trung & Huỳnh Hồng Quang, “ Tổng hợp y văn và cập nhật thông tin lâm sàng về hai trường hợp bệnh Melioidosis tại Việt Nam” http://www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=1134&ID=4562.

3.   Trịnh văn Sơn, Bệnh Melioidosis (Whitmore): Trường hợp lâm sàng và cập nhật y văn.

4. Wiersinga, W.J., B.J. Currie, and S.J. Peacock, Melioidosis. New England Journal of Medicine, 2012. 367(11): p. 1035-1044.
5. Phuong, D.M., et al., Clinical and microbiological features of melioidosis in northern Vietnam. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2008. 102 Suppl 1: p. S30-6.
6. Currie, B.J., L. Ward, and A.C. Cheng, The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study. PLoS Negl Trop Dis, 2010. 4(11): p. e900.